中国全民医保在2025年有了新突破，参保人数“逆势”增长406万，医保基金总支出首破3万亿元，并首次扭转收入增速低于支出增速的“倒挂”态势，收支结构更趋稳健。
3月16日，国家医保局发布《2025年医疗保障事业发展统计快报》（下称“快报”）。快报显示，截至2025年，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为35873.11亿元、30009.38亿元。
医保基金总支出突破3万亿元，意味着平均每天有超过80亿“真金白银”流向医院和药店，流向患者床头。这笔巨量资金不仅关乎14亿人的看病就医，也深刻影响着中国医药健康产业的创新与格局。
医保参保人数“逆势”增长
2025年基本医保参保人数同比增加406万，这是2021年我国总人口达峰以来基本医保参保人数的首次逆转。
同时，参保结构更加优化。快报显示，职工医保参保38856.07万人，职工医保参保人数增长908万，居民医保参保94212.08万人，下降502万，参保率巩固在95% 。职工医保参保人数占总参保人数比例提升至29.2%。
同比来看，居民医保参保人数小幅下降0.6%。第一财经了解到，居民医保下降的原因主要有两个：一是人口减少、死亡增加带来的自然减员；二也是最重要的原因是大学生毕业就业后转为职工医保，受人口结构和就业结构变化的影响，预计未来几年，居民医保仍将保持小幅减少态势。
“去年职工增长908万、居民下降502万，这一升一降体现了就业质量提升和经济向好，对参保者个人来说，加入职工医保后保障水平提升了，对国家来说是就业质量提升了。”一位医保人士说。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对记者表示，基本医保参保人数同比增加说明居民医保缴纳人数的下降趋势得到了遏制，下降幅度明显趋缓。职工医保人数增加主要看在职职工增加多少，如果增加主体是在职职工，除了正常的自然增长之外，更多受到灵活用工人员纳入职工医保体系的推动，体现了居民医保向职工医保的迁移。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经记者表示，参保人数增长主要得益于医保政策的精细化扩面。一方面，打破参保户籍限制，允许灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在常住地或就业地参保；另一方面，通过医保与税务、民政等部门的数据共享，建立“一人一档”数据库，实现“政策找人”，将以往漏保、未保群体纳入保障范围。此外，通过加强企业职工扩面征缴、规范劳务派遣用工参保，也进一步优化了参保结构。
国家医保局相关负责人表示，医保领域一揽子“组合拳”政策精准落地是居民医保参保人数逆势增长的原因之一，从更深层次看，是政府主导、企业尽责、社会协同，多方力量同向发力的结果。
2025年是多年来首次实现居民医保个人缴费不增加的一年，大多数省份都未上调缴费标准，这回应了群众的诉求。同时，参保长效机制也开始发挥作用。
在服务层面，去年国家医保局建成了覆盖全国的“一人一档”全民参保数据库，所有省份都已上线。更重要的是，居民医保关系转移接续实现了“省内即停即转”参保人不用再先停保再参保，这个技术堵点的打通，大幅降低了断保风险。
2025年也是中国平台企业的“社保元年”，京东、淘宝等平台明确为符合条件的骑手缴纳职工医保；美团暂时只在养老保险上跟进，但大的趋势正在形成。越来越多的企业开始履行社会责任，这也是职工医保能增长900多万的重要原因。
“从社会层面来讲，老百姓的保险意识也真正增强了，‘医保是救命钱，挤挤总是有的’‘要参保、早参保’等共识正在逐步形成，这点最为宝贵。”上述人士表示。
医保基金总支出突破3万亿元
快报显示，2025年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为35873.11亿 元、同比增长2 .7 %；总支出为30009.38亿元.同比增加0.8%。
职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入24646.71亿元，其中统筹基金收入18317.66亿元；基金支出19352.31亿元，其中统筹基金支出13574.17亿元。城乡居民基本医疗保险基金收入11226.40亿元，支出10657.07亿元。
2025年，医保基金运行迎来关键转折——全年总收入增幅2.7%，总支出增幅0.8%。时隔多年，收入增幅再次跑赢支出增幅，扭转长期以来收支倒挂态势，基金稳健性和可持续性显著增强。
国家医保局相关负责人表示，2025年医保基金有三个特点：盘子更大、盘子更稳、管理更有效。基金收入突破3.5万亿，支出突破3万亿，99%以上的统筹区都有结余，老百姓可以放心去看病就医，不用担心自己所在的地方医保“没钱了”。
从待遇享受情况来看，2025年享受门诊待遇72.15亿人次，同比增长25.51%，其中职工享受门诊待遇38 .49亿人次，同比增长30 .28%；居民享受门诊待遇33.66亿人次，同比增长20.47%。
享受住院2.78亿人次，同比减少3.40%，其中职工享受住院待遇0.85亿人次，同比增长3.77%；居民享受住院待遇1.93亿人次，同比减少6.27%。次均住院费用8509.28元，其中职工11152 .69元，居民7338 .49元。
2025年，医保基金总支出仍在增长，但支出结构出现了“门诊大增，住院微降”的结构性变化。单次门诊费用仅两三百元，远低于住院的8500元次均费用，既减轻了患者负担，也节约了医保基金。
金春林表示，门诊量上升、住院率下降的背后，是医保医疗体系的效率提升与结构调整。门诊共济保障让过去需住院的项目门诊可报销，直接替代了部分住院需求。国家集采和医保谈判大幅降低药品单价，减轻了基金支出压力。DRG/DIP支付方式改革落地后，出院标准和二次入院管控趋严，有效减少了非必要的重复住院。此外，分级诊疗持续推进，常见病、多发病在基层就近解决，患者无需在不同医院间辗转。
赵衡认为，住院人数下降和门诊人数上升主要得益于医保支付制度改革，随着DRG/DIP的全面覆盖，住院率将呈现持续下降的过程，很多非必要住院都纳入了门诊，推高了门诊的服务量。
医保部门明确表示，医保基金总支出仍在增长，只要是合理的住院需求，保障力度没有减弱。门诊待遇的扩容让更多人能够更便捷地获得医疗服务。
医保赋能医药创新
从“腾笼换鸟”支持创新药进目录，到首版商保创新药目录出台，从医疗服务项目立项释放的产业空间到支持中国医药“走出去”，医保正在成为医药创新的重要助推力量。
快报显示，自2018年国家医保局成立以来，连续8年开展医保药品目录动态调整，累计949种药品新增纳入目录，其中2025年新增114种。2025年，医保目录内药品总数达3253种，协议期内406种谈判药报销超过2.4亿人次。
2018年至2025年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过7000 亿元，其中医保基金支出超过4800亿元。
国家医保局已累计印发39批医疗服务价格项目立项指南，绝大部分省份已完成30批落地任务，推动医疗服务价格项目走向全国统一。在编制立项指南过程中，密切跟踪医疗行业的创新发展动态，统一新增100多项新产品新设备价格项目。
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郭晋晖
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